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CRACK: CONSTRUINDO UM CONSENSO - DIRETRIZES GERAIS



07/06/2011


1 - O QUE É O CRACK?
O crack é produzido a partir da cocaína, bicarbonato de sódio ou amônia e água, gerando um composto, que pode ser fumado ou inalado. O nome “crack” vem do barulho que as pedras fazem ao serem queimadas durante o uso.

2 - COMO É O USO?
O usuário queima a pedra em cachimbos improvisados, como latinha de alumínio ou tubos de PVC, e aspira a fumaça. Pedra menores, quando quebradas, podem ser misturadas a cigarros de tabaco e maconha, chamado pelo usuário de piticos, mesclado ou basuco.

3 - O CAMINHO E AS CONSEQUENCIAS DA DROGA NO ORGANISMO
A fumaça tóxica do Crack atinge o pulmão, vai à corrente sanguínea e chega ao cérebro. É distribuído pelo organismo por meio da circulação sanguínea e, por fim, a droga é eliminada pela urina. Sua ação no cérebro é responsável pele dependência.
Algumas das principais conseqüências do uso da droga são: doenças pulmonares, alguns doenças psiquiátricas, como psicose, paranóia alucinações e doenças cardíacas.
A conseqüência mais notória é a agressão ao sistema neurológico, provocando oscilação de humor e problemas cognitivos, ou seja, na maneira como o cérebro percebe, aprende, pensa e recorda as informações. Isso leva o usuário a apresentar dificuldade de raciocínio, memorização e concentração.

4 - INTRODUÇÃO
Compreender as raízes sociais do uso crescente de drogas, bem como os subterfúgios que operam na sociedade para negar, dissimular ou distorcer os fenômenos de marginalização e de exclusão social, dos quais o consumo de substâncias faz parte, torna possível aprender suas significações amplas, seus reflexos e modeladores das interações sociais. (R. Bucher)
*A complexidade e a gravidade da questão das drogas implicam num debate aprofundado sempre numa visão pluridimensional;
*Mídia nacional no cotidiano – O foco da mídia está voltado para as drogas ilegais, narcotráfico e narcodólares, que tem como resultado a violência com mortes decorrentes do uso de drogas;
*Causas de óbitos relacionadas com drogas: é importante ressaltar que mais de 95% dessas mortes são causadas por drogas legais: alcoolismo e tabaco.
*Gravidade do problema: As consequências médicas, psicossociais e econômicas se constituem num desafio para as políticas públicas de saúde.

5 – CONCEITOS DE USO, ABUSO E DEPENDÊNCIA
??USO: qualquer consumo de substâncias, para experimentar, esporádico ou episódico;
??ABUSO ou USO NOCIVO: consumo de Substância Psicoativa (SPA) associado a algum prejuízo (biológico, psíquico ou social);
??DEPENDÊNCIA: Consumo sem controle, geralmente associado a problemas sérios para o usuário – diferentes graus.

6 - HISTÓRICO
A cocaína é consumida pela humanidade há 5.000 anos;
A população andina permanece com o hábito de mascar folhas de coca para amenizar a fome e o cansaço;
No século XIX surgiu o interesse pelas propriedades farmacológicas, cujo princípio ativo, a critroxilina, possui ação estimulante para exaltar o humor e espantar a depressão (Estudos de Freud).
Na década 80, a cocaína foi adotada como droga das elites, com perfil eminentemente urbano.
Na década de 90, surge um subproduto da cocaína, que ficou conhecido com CRACK, atingindo um extrato social e uma faixa etária mais baixos. Sua utilização provoca uma euforia de grande magnitude e curta duração, com intensa fissura e síndrome de urgência para repetir a dose. Pelo seu baixo preço, agregou facilmente novos consumidores.
O uso de substância psicoativa aumenta a chance de outros transtornos mentais, podendo mimetizar, atenuar ou piorar sintomas. No caso específico do crack, é comum sua associação a transtornos de humor, personalidade, conduta e déficit de atenção.
Cerca de 20 % de pessoas dependentes de substância psicoativa procuram emergências por agitação psicomotora. O perfil do consumidor de crack é o de um jovem, desempregado, com baixa escolaridade e poder aquisitivo, proveniente de família desestruturada com antecedentes de uso de droga e com comportamento de risco.

7 - ETAPAS DO PROCESSO DE PRODUÇÃO DERIVADAS DA COCAÍNA

(Adaptação de Negrete 1992, Castaño 2000 e Medeiros e al.2009)

8 - ASPECTOS GERAIS NO TRATAMENTO AO USUÁRIO DE CRACK

A - Multifatoriedade do Dependente Químico (DQ) – O tratamento deve ser interdisciplinar, dirigido às diversas áreas afetadas: física, psicológica, social, questões legais e de qualidade de vida. Objetivo: Iniciar a abstinência e prevenir as recaídas.

B – DESAFIO - Não há uma droga específica, apesar das pesquisas empreendidas. É necessário possibilitar a identificação precoce; avaliar o padrão de consumo, o grau de dependência, se existem co-morbidades e fatores de risco. Garantir disponibilidade para o tratamento e facilitar o acesso aos serviços de atendimento. E buscar adesão ao
tratamento com intervenções familiares.

C – TRATAMENTO - Intervenções medicamentosas de suporte: sintomáticas, tratamento das co-morbidades psiquiátricas, complicações clinicas.
Cocaína: Aumenta a neuro transmissão da Dopamina e Serotonina relacionadas aos efeitos prazerosos e reforçadores da droga e desregulação do sistema, com papel importante na Síndrome de abstinência, levou a inúmeros ensaios clínicos, com intervenções farmacológicas, sem resultados satisfatórios;
-Drogas utilizadas: ainda sem evidência científica comprovada ou experiência clínica consistente.
-Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Topiramato, Gabapentina, Lamotrigina, Valproato de Sódio;
-Agentes Aversivos: Disulfuram (bloqueio da enzima da degradação da cocaína e dopamina)
-Antidepressivos: tricíclicos; ISRSs; ISRNs; Duais.
-Estabilizadores do Humor: Lítio
-Antipsicóticos, Antagonistas de Opióides, Antagonistas dos canais de Cálcio;
-Outras: Modafinil (narcolepsia), Propanolol, Baclofen, Tiagabine, Vacina (TA-CD)

D - ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR E REDE INTEGRADA DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
-Ações Preventivas: Sensibilização e capacitação dos profissionais de Saúde e Educação.
-Identificação precoce e encaminhamento adequado
-Desintoxicação: tratamento e suporte sintomático.
-Tratamento das Co-morbidades: Clínicas e Psiquiátricas;
-Estratégias de Psicoeducação: Trabalhar fatores de risco
-Grupos de Auto-ajuda
-Abordagens Psicoterápicas: T. Familiar, Terapias individuais e grupais, TCC – Treino de --------Habilidades sociais e Prevenção de Recaídas;
-Reabilitação neuropsicológica
-Reabilitação psicossocial
-Redução de Danos (?)
-Rede de Atenção: Leitos em HG para desintoxicação, Ambulatórios, CAPS ad, Comunidades --Terapêuticas, Moradias Assistidas.
- Lembrar que dependência é doença cerebral crônica recidivante, já que as drogas mudam a estrutura de funcionamento do cérebro, caracterizando uma doença complexa:

E – DIMENSÃO DO PROBLEMA
-Os CAPS-AD são poucos e ineficientes.
-Os serviços comunitários, geralmente religiosos, são muitos, são precários, carecem de base científica e beneficiam pouco o DQ.
-As ações na área de saúde nas 3 esferas de governo e entre os diversos órgãos em uma mesma esfera não são integradas e não são harmônicas.
-Os serviços de assistência ao Dependente Químico de Crack (DQC) com qualidade são poucos e geralmente privados e universitários.
-O uso de substâncias psicoativas (SPA) lícitas prediz o uso de SPA ilícitas e no Brasil não temos nenhum controle sobre publicidade, preço e disponibilidade das SPA lícitas.
-Os usuários recreativos, que sustentam o tráfico, são vistos pela lei 11.343/2006 como dependentes.
-A repressão ao tráfico é insuficiente.
-Não existe tratamento único e ideal para a DQC. O melhor seria organização de um sistema de serviços que levasse em conta a diversidade de problemas (saúde mental e física, social, familiar, profissional, conjugal, criminal, etc), buscando a proporcional diversidade de soluções.
-Devido a natureza da DQC alguns pacientes podem beneficiar-se de intervenções breves e outra parte, necessitar de tratamentos mais sistematizados e com diferentes níveis de complexidade e variedade de recursos;
Um sistema de tratamento efetivo, hierarquizado e integrado deveria ter vários tipos de locais onde as ações terapêuticas pudessem ocorrer:
* Tratamentos gerais como relacionados a saúde física, assistência social adequada, orientação profissional;
*Tratamentos sistematizados ambulatoriais como Terapias Cognitivas, Motivacionais;
* Treinamentos de Habilidades Sociais, Grupos de Apoio Psicológico, Grupos de auto-ajuda como NA, Amor Exigente;
* Tratamentos intensivos e especializados com internações em Hospital Geral, Clínicas Especializadas, Moradias Assistidas para Dependentes Químicos.
- O objetivo do tratamento é emparelhar a natureza e a intensidade dos problemas com a melhor estratégia de tratamento bem como seu melhor local, duração e intensidade.
-Deve-se buscar também um ecletismo esclarecido onde diferentes doutrinas e escolas de tratamento possam conviver harmonicamente, desde que baseadas nas melhores evidências científicas.
-Como a tendência é de o tratamento ser feito por tempo prolongado, a sociedade não
pode pagar intervenções que não tenham suficientes evidências de resultados satisfatórios.
- DQ é uma doença crônica grave e não somente um problema social ou psicológico.
Estudos genéticos recentes mostram a existência de um componente biológico na susceptibilidade de desenvolver DQ.
- O uso continuado de SPA altera a transcrição do Ácido Ribonucleico (RNA) que leva à síntese de endofenótipos o que explica o “craving” e a síndrome de abstinência.
- A ação aguda de qualquer droga produtora de dependência é diferente das adaptações neurofisiológicas que ocorrem ao longo do processo de uso continuado.
- A ação das drogas nos processos cognitivos, motivacionais, e comportamentais tornam a dependência uma situação patológica da qual é muito difícil sair.
- O DSM e a CID (OMS) deixam claros os elementos para firmar diagnóstico de dependência química e que este diagnóstico é um diagnóstico médico.
- Políticas públicas de combate ao crack pressupõem integração de esforços, devem ser fundamentadas em evidências e devem ter seus resultados avaliados.

9 - FLUXOGRAMAS

10 – DIRETRIZES E RECOMENDAÇÕES
Intervenções adequadas à gravidade de cada caso

NÍVEL
Primário
FORMA
Cuidados Primários de Saúde
SERVIÇO
Diagnóstico e acompanhamento médico por clínico geral (ESF e UBS); Cuidados psiquiátricos gerais e identificação de comorbidades; Tratamento das principais complicações somáticas; Prevenção de doenças transmissíveis pelo uso de substâncias causadoras de dependências; Emergências e acidentes; Desintoxicação ambulatorial; Orientação familiar; Intervenção e orientação breves; Encaminhamento para serviços mais complexos.

NÍVEL
Secundário
FORMA
Ambulatório com acesso facilitado
SERVIÇO
Comunitário Orientações psicológicas baseadas em evidências (Terapias Cognitivo Comporta-mental, Motivacionais, Treinamentos de Habilidades Sociais); Grupos terapêuticos para prevenir recaídas (GPR); Grupos de orientação profissional (reabilitação psicossocial); Programa de facilitação de acesso ao tratamento; Avaliação e orientação terapêutica de comorbidades psiquiátricas; Desintoxicação ambulatorial medicamentosa; Orientação familiar estruturada.

NÍVEL
Secundário
FORMA
Ambulatório
SERVIÇO
Especializado em DQ ou Hospital dia Tratamento de comorbida-des psiquiátricas complexas; Tratamentos psicológicos estruturados, associados com orientação familiar; Desintoxicação complexa; Intervenção estruturada em crise.

NÍVEL
Terciário
FORMA
Programa de Internação em Unidades Especializadas em Hospital Geral e em Hospital Psiquiátrico
SERVIÇO
Desintoxicação complexa em pacientes com comorbidade somática; Tratamento de intercorrências Somáticas. Programas estruturados para Avalia-ção e tratamento de DQC e comorbida-des psiquiátricas; Programas complexos de Reabilitação psicossocial com longa duração (mais de 3 meses); Moradias assistidas. Comunidades terapêuticas como estratégia;

GUIA PARA A AVALIAÇÃO E O MANEJO DE CASOS DE URGÊNCIA

1. A pessoa está em estado de intoxicação aguda ou overdose de um estimulante?
-Pupilas dilatadas
-Excitação, pensamento acelerado e desorganizado, paranóia
-Uso recente de cocaína, crack ou de outros estimulantes
-Pulso e pressão arterial aumentados
-Comportamento agressivo, imprevisível ou violento

2. A pessoa está sob uma overdose de algum sedativo?
(Overdose de um opioide ou de outro sedativo ou de mistura de drogas com ou sem overdose de álcool)
-Sem reação ou com reações mínimas
-Frequência respiratória baixa
-Pupilas puntiformes (overdose de opioide)

3. A pessoa está em estado de abstinência aguda de opioide?
-História de dependência de opioide, com uso pesado e interrupção recente (nos últimos dias)
-Náusea, vômitos, diarréia
-Pupilas dilatadas
-Pulso e pressão arterial aumentados
-Bocejos repetidos, lacrimejamento e coriza e piloereção (“pele de galinha depenada”)
-Ansiedade, inquietação
Intoxicação aguda ou overdose de cocaína, crack ou estimulante do tipo da anfetamina
-Dê diazepam em doses fracionadas até que a pessoa se acalme e fique levemente sedada.
Se os sintomas psicóticos não responderem aos benzodiazepínicos, pense em usar antipsicóticos de ação rápida.
-NÃO introduza psicóticos de longa ação.
-Monitorize a pressão arterial, a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a temperatura de 2 em 2 horas.
-Se a pessoa se queixar de dor no peito, se apresentar taquiarritmias ou se se tornar violenta ou incontrolável, transfira imediatamente para um hospital.
-Durante a fase pós-intoxicação, fique atento a pensamentos ou atos suicidas.

Investigue:
-Desejo muito forte ou compulsão para usar drogas.
-Dificuldades para controlar o uso em termos de início, término ou quantidade.
-Um estado fisiológico de abstinência quando o uso da droga foi interrompido ou reduzido, indicado pelas características da síndrome de abstinência da droga; ou uso da mesma substância (ou outra muito parecida) com a intenção de aliviar ou esvitar os sintomas da abstinência.
-Evidência de tolerância, ou seja, são necessárias doses maiores da substância para obter os mesmos efeito que antes eram obtidos com doses menores.
-Negligência progressiva de interesses ou prazeres alternativos devido ao uso, ou ao tempo necessário para obter ou consumir a droga, ou para se recuperar de seus efeitos.
Persistência do uso da droga, apesar das claras evidências de suas consequências nefastas.
Manejo geral da dependência de drogas
- Informe claramente o paciente sobre os resultados da avaliação do uso de drogas e explique a ligação entre o nível do uso, seus problemas de saúde, e os riscos de curto e longo prazo de continuar usando no mesmo nível.
- Pergunte sobre o uso de álcool e de outras substâncias psicoativas.
- Discuta rapidamente com o paciente sobre seu uso de substâncias.
- Veja Intervenção Breve, para mais pormenores.
- Forneça, de maneira bem clara, recomendações para interromper o uso nocivo de substâncias e sua disponiblidade para ajudar o paciente nesse sentido.
-Se a pessoa estiver disposta a reduzir ou interromper o consumo, discuta os melhores meios de atingir esse objetivo.
-Se não, insista que é possível interromper ou reduzir tanto o uso novico como o arriscado de substâncias, e encoraje o paciente a voltar se desejar conversar mais sobre isso.
-Se se tratar de um adolescente, veja a seção sobre uso de substâncias por adolescentes.
-Se for uma mulher grávida ou que esteja amamentando.
- Marque um retorno para a próxima oportunidade.
- Procure apoio de um especialista para os casos de pessoas que continuam usando drogas de forma nociva e que não responderam a intervenções breves.
- Informe claramente o paciente sobre o diagnóstico e sobre os riscos de curto e longo prazo.
- Investigue as razões que a pessoa tem para usar drogas, empregando técnicas de intervenção breve.
- Aconselhe a pessoa a parar completamente com o uso da droga e sinalize sua intenção de ajudá-la nesse sentido.
- Pergunte à pessoa se está preparada para deixar de usar a droga.
Manejo adicional da dependência de maconha ou de crack
- Faça uma intervenção mais intensiva (isto é, até 3 sessões, de até 45 minutos cada). (DRO 2.2)
- Trate os sintomas de abstinência.
- Transfira para um serviço de desintoxicação, se necessário.

EM TODOS OS CASOS
*Pense no encaminhamento para grupos de auto-ajuda, e para comunidades terapêuticas ou de reabilitação. (DRO 2.3)
*Examine as necessidades de habitação (alojamento) e de emprego.
*Forneça informações e apoio ao paciente, a seus cuidadores e a seus familiares.
*Se disponível, aplique intervenções psicossociais, tais como aconselhamento ou terapia familiar, aconselhamento ou terapia para a resolução de problemas, terapia cognitivo-comportamental, terapia de reforço motivacional, terapia de manejo de contingências.
*Proponha estratégias de redução de danos aos usuários de drogas injetáveis.

PORMENORES DA INTERVENÇÃO
AVALIAÇÃO:

*A obtenção da história clínica (Como perguntar sobre o uso de drogas)
*O que buscar no exame
*Exames a serem considerados
Como perguntar sobre o uso de drogas
*Pergunte sobre o uso de drogas ilícitas sem deixar transparecer nenhum juízo de valor,
talvez depois de perguntar sobre o uso de cigarros, álcool e qualquer outra droga que seja relevante.
*Pergunte sobre o padrão e a quantidade consumida, e sobre quaisquer comportamentos associados ao uso de drogas que possam prejudicar a própria saúde, e a dos demais (por exemplo, drogas fumadas, drogas injetadas, atividades durante a intoxicação, implicações financeiras, capacidade de cuidar das crianças, violência em relação a outros).
*Pergunte sobre o início e o desenvolvimento do uso de drogas em relação a outros eventos da vida, por exemplo, numa história cronológica.
*Pergunte sobre danos decorrentes do uso de drogas, mais particularmente:
- ferimentos e acidentes
- dirigir sob o efeito de drogas
- problemas de relacionamento interpessoal
- drogas injetáveis e os riscos a elas associados
- problemas legais / financeiros
- sexo arriscado enquanto intoxicado, motivo de arrependimento posterior.
*Investigue a dependência, perguntando sobre o desenvolvimento de tolerância, sintomas de abstinência, uso de quantidade maiores ou por mais tempo do que pretendia, continuação do uso apesar de problemas relacionados, dificuldade para parar ou reduzir o uso, e fissura pela droga.

INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS
-Intervenções breves (Como abordar o uso de drogas)
- Grupos de auto-ajuda (NA)
- Necessidades habitacionais e de emprego
- Apoio a familiares e cuidadores
- Estratégias de redução de danos
- Mulheres: gravidez e amamentação
Como abordar o uso de drogas (Intervenção breve)
*Converse sobre o uso de drogas, de forma que a pessoa perceba que pode falar tanto do que acha de suas vantagens quanto de seus danos reais ou potenciais, levando em consideração o que a pessoa acha de mais importante em sua vida.
*Leve a conversa no sentido de uma avaliação equilibrada dos efeitos positivos e negativos da droga, questionando opiniões exageradas sobre os benefícios e destacando alguns dos aspectos negativos que ela tenha porventura minimizado.
*Evite discutir com a pessoa e tente mudar o jeito de falar, se ela apresentar resistências, buscando sempre esclarecer o real impacto da droga na vida daquela pessoa, no limite do que ela seja capaz de entender, naquele momento.
*Estimule a pessoa a decidir por si mesma se quer mudar o padrão de uso da droga, principalmente após uma conversa equilibrada sobre os prós e os contras do padrão de uso atual.
*Se a pessoa ainda não estiver preparada para parar ou reduzir o uso da droga, peça que volte num outro dia para continuarem a conversa, quem sabe acompanhada por um familiar ou amigo.
Mulheres: gravidez e amamentação
*Interrogue sobre o ciclo menstrual e informe mulheres que o uso de drogas pode interferir com o ciclo menstrual, por vezes dando a falsa impressão de não poderá engravidar.
*Aconselhe as grávidas a parar com o uso de qualquer droga, e apóie-as nesse sentido. As grávidas dependentes de opioides devem ser aconselhadas a usarem uma droga de substituição agonista, como a metadona.
*Examine os bebês nascidos de mães usuárias de drogas para verificar a presença ou ausência de sintomas de abstinência (conhecida como síndrome de abstinência neonatal). A síndrome de abstinência neonatal devida ao uso materno de opioides deve ser tratada com doses baixas de opioides (como a morfina) ou barbitúricos.
*Aconselhe e apóie as mães que amamentam a não usarem nenhum tipo de droga.
*Aconselhe e apóie as mães com transtornos por uso de drogas a apenas amamentarem seus bebês ao menos durante os seis primeiros meses, a menos que haja uma recomendação de um especialista para não amamentar.
*Às mães com uso nocivo de drogas e filhos pequenos deve-se oferecer serviços de apoio social, onde houver, incluindo visitas pós-natais adicionais, treinamento do pais, e cuidados das crianças durante as consultas.
Farmacoterapia da síndrome de abstinência de crack
- Manejo sintomático, isto é, trate os sintomas da abstinência à medida em que forem surgindo: náuseas com anti-eméticos, dores com analgésicos comuns, insônia com sedativos leves, etc.
- Mantenha a hidratação.
- Evite a contenção física.
- Não retenha o/a paciente, se êle/ela quiser deixar o serviço.
- Durante ou logo após a abstinência podem surgir sintomas depressivos, ou o/a paciente pode ter uma depressão pré-existente. Observe e trate de acordo com o Capítulo sobre Depressão. Fique atento/a ao risco de suicídio.
Fármacos com evidências frágeis
*Dissulfiram reduz apetite por cocaína/crack por inibir DA e manter NA, produzindo ansiedade sem prazer.
*Baclofeno reduz fissura por cocaína/crack e também apetite, reduzindo rebote alimentar, potencial reforço negativo que leva ao uso de cocaína/crack.
*Substituição por Metilfenidato. Evidências pobres. Ação DA aliviaria fissura, na mesma lógica da reposição de nicotina. Custo-efetividade provavelmente desfavorável. Há o risco de desprestigiar o uso para TDAH.
*Bromocriptina tem resultados pobres, apesar de ação DA.
*Carbanazepina controlaria impulsos e talvez regulagem atividade excitatória via ação gaba. Evidências pobres mesmo em séries de casos.
*Moduladores do humor e antidepressivos são efetivos em razão de comorbidades.
*Desipramina não sustentou achados iniciais.
*Clorpromazina sem evidências, mas útil em série de casos de mulheres gravidas ou não.
*Usam Clorpromazina tanto para evitar recaída, quanto para interromper uso.
*Efeitos colaterais comuns: hipotensão (mais na gestação), sonolência (reduz conduta de busca), xerostomia (intensa no uso de cocaína crack), risco convulsivo (talvez menor do que doses maiores de cocaína/crack sem Clorpromazina).
*Olanzapina tem alguma evidência contraditória para redução de fissura.
*Perfil de ação e efeitos colaterais semelhantes aos da Clorpromazina.
*Induz dislipidemia marcada. Pode aumentar muito apetite rebote, prejudicando adesão.
*Custo-efetividade provavelmente menos favorável do que clorpromazina.
Redução de danos
Tema polêmico em nosso meio, é tratado com ciência na Espanha.
A investigação evidencia o perfil do usuário de cocaína/crack: padrões de consumo e os efeitos agudos.
Esses achados são usados na abordagem de usuários com vista a traze-los ao sistema de saúde, com o objetivo de abstinência.
Abordagens psicossociais
*Internações de longa estada são indicáveis para muitos usuários de crack pela intensa desorganização de suas vidas.
*Ideário religioso ou espiritual é útil, conforme cultura pessoal.
*Suporte Médico para comorbidades melhora prognóstico, especialmente se ocorre estabilização durante desintoxicação.
*Programas residenciais são úteis depois de desintoxicação e tratamentos de longa estada ou curta em indivíduos desorganizados e sem renda, envolvidos em transgressão e prostituição.
*Especialmente útil para mães recentes sem suporte familiar e em condições mentais e legais de permanecer com filho. Muitas desejam manter o filho mas acabam por abandonar após recaídas.
*Grupos de auto ajuda são custo-efetivos e devem ser apoiados. Em geral basta a sala.
*Moradias pós tratamentos de longa estada têm melhor resultado quando combinadas com habilitação profissional e escolarização (supletivo, por exemplo) com impacto na autoestima.



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